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美國社會趨于完善的醫療保健系統

　　美國的醫學教育

　　美國醫學教育可以說是世界上最嚴格的教育體系。與世界大部分地區不同，醫學教育在美國屬研究生教育，必須在修完大學本科所需課程，并通過美國醫學院入學考試(MCAT)后，方有資格申請醫學院。醫學院四年畢業后獲醫學博士(MD)學位，但想行醫，還必須通過美國醫生執照考試(USMLE)，并經過三至八年不等的住院醫及專科訓練和考試。你要是以為經過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那是大錯特錯。每年必須積攢的持續醫學教育學分，及每十年一次的專科再認證考試要伴隨著你直到你決定退休不干為止。如此嚴格的醫學教育及再教育，目的決不是為了行業壟斷，而是為了保證醫療質量，強制性地使臨床醫生對日新月異的診療知識得以不斷更新，以對病人負責。美國有著世界最先進的醫療技術和診療手段，這與其嚴格的醫療教育和研究是分不開的。對此，中國和世界上大多數國家根本無法與之相提并論。

　　在美國，進醫學院的絕非只是有錢人的子女，實際上，任何有能力又有興趣的人，都可以申請進入醫學院。美國醫學院學費昂貴，但大部分的美國醫學生都是憑著低息貸款完成學業的。教育和訓練時間越長，所欠貸款也越多。根據2002年全國學生貸款調查資料，美國醫學生本科及醫學院平均累積債款為91700美元，而一般畢業生平均債款僅為45900美元。

　　還有一件事可以幫助大家了解目前美國醫學院校的招生情況。根據美國醫學院校協會資料，1993年全國醫學院校申請總人數為42806人，而2003年則只有34786，總的來說呈逐年下降趨勢。美國的醫學院招生和專業分配基本上靠市場調節的。數年前當Managed Care模式興起時，對基礎保健醫生的需求大增，使得很多優秀的醫學院畢業生紛紛涌向此行列，導致專科醫生嚴重缺乏。許多國外醫學院畢業生因此得益，有機會進入一些被看作冷門的專科，像病理科和麻醉科等。如今風水輪流轉，因基礎保健醫生培訓人數過多，不少美國醫學院校畢業生又開始轉向專科。因為美國醫學院畢業的醫學生人數無法滿足整個社會，尤其是偏遠地區日益增大的對醫生的需求，許多社區醫院只能靠招收外國醫學院畢業生為住院醫來維持其正常經營。

　　醫生收費標準

　　在美國，醫生對病人收費的高低是有嚴格標準的。醫療保險公司普遍使用的CPT和ICD編碼系統限定了醫生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統，醫生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，并不是想要多少就要多少。違反者一旦被發現，是要被起訴和罰款的。以CPT編碼99244(門診首次會診Level 4,綜合病例)為例，為了使用此編碼，醫生必須在其診文件中清楚地記錄病人的生命指征、符合此編碼所要求的點數的各系統的檢查，及專科檢查。最后，醫生必須對病例作出必要的診斷或鑒別診斷，并提出相關的檢查及治療建議。因此系統的復雜性，許多診所和醫療單位都專門配備有Medical Billing專家，或請專門的Medical Billing的公司服務，以保證向保險公司或個人所索取的服務費符合此系統的規定。無形中增加了許多繁雜的Paperwork是醫生效率不高的原因之一。

　　即使是醫生嚴格按照CPT和ICD編碼系統的規定向保險公司索取服務費，也不能保證能從保險公司得到所索取的款額。原因是美國銀行現行的醫療保險體系以Managed Care為主要模式，而非傳統的按照服務收費。此模式的中心不是醫生，而是醫療保險業。美國超過半數的州有50 — 70%的人的醫保都屬于此種類型。結果，大部分的醫生和診所，以及幾乎所有的醫院要想生存，都必須接受Managed Care模式。要說有壟斷，這也可以說是一種壟斷吧。在此模式下，醫療保險公司一方面與醫生和醫療機構簽約以保證向后者提供病人來源，條件是后者必須同意按合同對所索取的服務費打折扣，另一方面要求投保的病人只在它所指定的與之有合約的醫院或診所處看病，以此來控制醫藥費用。Managed Care 模式最典型的例子是所謂的“健康維護組織”，目前約有一億兩千五百萬的美國人使用它或類似的保險計劃。除了上述的限制外，HMO規定病人看專科醫生必須經過基礎保健醫生介紹，專科醫生也沒有絕對權決定對某一病例所應進行的各項檢查，而須事先經過保險公司同意才行。因此造成的醫療延誤，常常招致對醫生的法律訴訟，這也是為什么近年來不斷有人呼吁HMO也應對醫療延誤負法律責任的原因。

　　必須指出的是不是每個病人都有同樣的保險計劃，且各保險計劃對某一CTP編碼的報銷率也不同。還是以CTP編碼99244為例，看病平均時間為45分鐘至60分鐘，標準收費為210美元，但在密西根州，Medicare只付169.65美元，Medicaid則更慘是108.17美元。加上與保險公司簽約所規定的折扣，平均下來，醫生能拿到手的只有210美元的60%至65%，即126至136美元。此數額還要扣除55%至65%的診所運作開銷，才是醫生看此病人所能得到的稅前收入。在密西根州，對語言障礙的病人，醫院診所有義務為他們配備免費翻譯。

　　醫生生活與收入

　　不可否認，醫生收入在普通人群中確實偏上，但醫生不是商人，而是職業服務人員。談論醫生收入時，必須考慮到他們在時間和金錢上的高投入，職業風險，及相關的生活品質。不要說每周50---70小時的工作時間和隨叫隨到的夜班、周末和節假日值日，單單漫長的訓練周期本身就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個對普通的基礎保健醫生每天早上5-7點鐘開始上醫院查房，然后趕到診所開始出診。順利的話一切按時間表進行，若是比時間表滯后，則常常連午飯和入廁的時間都沒有。下午4-5點鐘左右結束門診后，還要面對一大堆的paperwork和病人要求回復的各種問題。所有這些都無償占用醫生的時間。專科醫生所花費的時間則更長。在美國你所得到的服務是一對一的服務，你的醫生有義務回答你的任何電話咨詢，即使是在半夜三更時。這與中國每個醫生一天看50至60個病人，醫生在常常沒有了解清楚病情的情況下就作出診斷并對此毫不負責的服務相比，是不可同日而語的。

　　醫療事故保險

　　論到醫生的收入，一個無法回避的問題就是醫療事故保險費。對于許多醫生來說，稅前收入應去掉用來購買醫療事故保險的費用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對醫生的行為規范作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫生因醫療事故敗訴所應作出的賠償在大多數州都是不封頂的。為了保證有足夠的賠償能力，許多醫生都不得不購買醫療事故保險。手術和操作程序越復雜，承擔的風險越大，面臨法律訴訟的機率也越高，因此投保費也越高。

　　也談在美看病

　　美國看病采取的是預約制。對于在大陸已習慣了隨時掛號就診的人來說，確有其不便之處。但此制度的本意是要保證醫護人員有足夠的時間為病人提供最佳服務。病人看病時常常會遇到按時赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現象。造成此現象的原因是多方面的，但很少是因醫生的緣故。一般情況下，專科初診時間約為45 — 60分鐘，復診約15 — 20分鐘。遇到復雜病例，則很人可能超過預定的時間。大部分醫生都不會因時間到了問題還沒解決就把病人掃地出門，因醫德及所面臨的可能的醫療訴訟限制了他們不能對這么做。美國病人對于這樣的等待大多都理解，因為他們知道，如果需要，他們也有權利占用醫生更多時間。造成病人等醫生的更普遍的原因是有些病人的不守時。一般診所均要求初診或復診病人提前15分鐘左右赴約以完成可能需要的Paperwork。但不是每個病人都會這樣做。由此導致的醫生的晚診若是不加限制，勢必引起連鎖效應，使其他按時赴約的病人無辜等待。所以很多診所都對晚到病人有嚴格規定：遲到一定時間后須重新約診。屢次遲到者則有可能會永遠失去在此診所看病的機會。

　　在美接受醫療服務注意以下幾條建議：

　　1、根據你和你的家庭成員的健康情況，仔細比較各保險計劃的優劣。不要只是為了省錢而失去了得到理想醫療服務的自由。

　　2、找醫生前多問問周圍的人。醫生個性及經驗不同，服務效果自然也不同。

　　3、定期拜訪你的基礎保健醫生，以做到未病先防。

　　4、如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時間。

　　5、按時赴約。

　　6、對有語言障礙的朋友，尤其是從大陸來的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史、病歷、所用藥物，以及想要問的問題打印出來。實在語言不通的，可向診所或醫院要求提供翻譯服務(常常是免費的)。

　　7、看完病后，不要忘了拿上一張醫生的名片，上面有他的聯系電話。

　　8、不要怕給醫生或診所打電話，雖然看醫生要約診，但門診之外的服務是24/7制。醫生或他的值日伙伴會根據你的情況作出合理的決定，或將你的約會提前，或為你安排其他的檢查、專科會診，或為替你換藥物等。